[별지 제15호서식] <개정 2003.12.31>	(앞쪽)
징수유예 등의 신청서	처리기간
7일
신청인 (납세자)	①성명(법인명)		②주민(법인)등록번호
③주소
납부할세액(체납액)의 내용	④ 연도	⑤ 기분	⑥ 과세번호	⑦ 세목	⑧납부(납입)기한	⑨세액	⑩ 비고
본세	가산금	계
⑪징수유예등의구분
징수유예 등을 받고자 하는 사유
징수유예를 받고자 하는 금액	⑫본세	⑬가산금	⑭계
⑮징수유예를 받고자 하는 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
분납고지를 받고자 하는 금액	분납금액	납부(납입)예정일	비고
1회
2회
3회
담보물건
징수유예 등을 받고자 지방세법 제41조 및 동법 시행령 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(납세자) (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류	징수유예 등의 사유를 증명하는 관계서류	수수료
없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.										(뒤쪽)
신청인							경유기관						처리기관(담당부서)
													시․군․구(재무․세무과)
	신청인														▶	접수
		▲																민원실
																	▼
																확인
																		재무(세무)과
																	▼
																결재
													시장․군수․구청장