｢별지제41호6 서식｣

지 방 세 심 사 청 구 서					처 리 기 간
					90 일
신 청 인		성명(법인명 및 대표자)		주민등록번호 (법인등록번호)
		주 소․거소 또는 영업소
		상 호		전 화 번 호
대 리 인		성명(법인명 및 대표자)		주민등록번호 (법인등록번호)
		주 소․거소 또는 영업소
		상 호		전 화 번 호
통 지 된 사 항	부 과 처 분	세 목		세 액
		처 분 청		고지서수령일
	이 의 신 청	신청 (청구) 제 출 일		결정서수령일
		결 정 사 항		결 정 기 관
불 복 사 유
증빙물건의 표 시		1) 2)
지방세법 제74조 및 같은법시행령 제55조 제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 행정자치부장관, (시․도지사) 귀하
증 빙 서 류					수 수 료
					없 음
이 지방세 심사청구에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함 위 임 자 인

21226-17011일                                                            210mm × 297mm