[별지 제4호서식] <개정 2006.5.12, 2006.11.10> (앞쪽)
보육시설 인가신청서	처리기간
14 일
신청인	①성명(법인·단 체는 대표자)		②법인·단체명
③주소		(전화 : )
④주민등록번호
시설개요	⑤명칭		⑥시설 종별		⑦개설예정 연월일
⑧소재지		(전화 : )
⑨보육시설의 장의 성명		⑩주민등록번호
⑪ 보육정원	총인원	1세 미만	1～2세 미만	2세	3세	4～5세	방과후
명	명	명	명	명	명		명
⑫ 시설설비	보육실	㎡	조리실	㎡	목욕실		㎡
화장실	㎡	놀이터	㎡	사무실		㎡
양호실	㎡	대지	㎡	기타		㎡
⑬ 종사자	총인원	보육교사	간호사	영양사	취사부		기타
명	명	명	명	명		명
예산	수입액	지출액		비고
원	원
「영유아보육법」 제13조제1항·제14조제1항 및 「영유아보육법 시행규칙」 제5조제1항에 따라 보육시설 설치인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 : 뒤쪽확인	수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구비서류	신청인(대표자) 제출서류							담당공무원 확인사항
	1. 법인의 정관 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우에 한합니다) 2. 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우에 한합니다) 3. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우에 한합니다) 4. 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도와 시설 및 설비 목록 5. 보육시설의 장의 자격을 증명하는 서류 6. 보육시설종사자의 채용계획서 7. 보육시설 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함합니다) 8. 설립자가 개인인 경우 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류 9. 인근 놀이터 이용계획서(영유아 50인 이상의 시설로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 않은 경우에 한합니다) 10. 전기안전점검서 및 가스안전점검서							1. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다) 2. 건축물대장등본 ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 제출하여야 합니다.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					시·군·구
		신청서 작성				▶	접수
		▲
							▼
							검토
							▼
							결재
							▼
							인가증작성
			교부