[별지 제71호의4서식] <개정 2001.4.17>
지방세		주민세소득세할 납부서(시․군․구보관용)
주소(납세지)		우편번호
성명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 산림□ 퇴직□	소득세납부기한		주민세과세표준
주민세납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
지방세법 제177조의2제2항 및 제177조의4제1항의 규정에 의하여 위와 같이 납부합니다. ※ 위 금액을 우체국 또는 수납대행은행에 납부하시기 바랍니다.
년 월 일	수납인
신고인 (서명 또는 인) 위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. ○○시장․군수․구청장 귀하 ※ 주민세과세표준은 소득세 총결정세액에서 기납부세액(단, 중간예납세액 제외)을 뺀 금액입니다. ※ 주민세는 시․군․구 세입으로 수납됩니다.
지방세		수납의뢰서(수납은행보관용)
주소(납세지)		우편번호
성명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 산림□ 퇴직□	소득세납부기한		주민세과세표준
주민세납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
위의 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일
○○시장․군수․구청장	수납인
○○수납기관 귀하 ※ 주민세는 시․군․구 세입으로 수납됩니다.
지방세		주민세납부영수증(납세자보관용)
주소(납세지)		세입징수관
성명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 산림□ 퇴직□	소득세납부기한		주민세과세표준
주민세납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
○○수납기관	수납인
※ 영수증은 5년간 보관하시기 바라며, 과세증명자료로 활용할 수 있습니다. ※ 주민세는 시․군․구 세입으로 수납됩니다.
210mm×297mm(전산용지(특급) 90g/㎡)