지역개발세 과세표준 및 세액신고서												처리기한
납 세 의무자		성 명					주민등록번호 (법인등록번호)
		주 소
신 고 내 역
과세 대상	과세물건 소 재 지		과 세 표 준			채수(사용) 기 간		세 율	가 산 세			납부세액
			전월신고 과 표		금월채주 (사용)량			산출세액
지방세법 제259조의 제1항및제2항의 규정에 의거 위와 같이 지역 개발세의 과세표준 및 세액신고를 합니다. 200 년 월 일 신고인 : (인) 장 귀하
※ 고지서 수령일시 및 시간 : 200 . . . : ※ 우편으로 고지서 수령시 송달주소 : ※ 신고인 연락처 필히 기재요망