[별지 제41호의4서식] <개정 2005.2.1>
지방세 이의신청서										처리기간
										90일
신청인	성명(법인명)
	주소․거소 또는 영업장소
	상호					전화번호
대리인	성명
	주소․거소 또는 영업장소
	상호					전화번호
통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을 안 날						처분청
통지된사항		세목				세액
		처분내용
불복사유
증빙물건의 표시
「지방세법」 제73조 및 동법 시행령 제54조제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 시․도지사(시장․군수․구청장) 귀하
증빙서류											수수료
											없음
이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위임자 □
지방세 이의신청서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)							주소
증빙서류							접수자
							접수일자인
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)