[별지 제41호서식] <개정 2005.2.1>
과세전적부심사청구서											처리기간
											30일
청구인	성명 (법인명)					주민등록번호 (법인등록번호)
	상호					전화번호
	주소․거소 또는 영업소
대리인	성명					주민등록번호 (법인등록번호)
	상호					전화번호
	주소․거소 또는 사업장
통지관서
통지일자				. . . (통지받은 날 : . . .)
통지내용				세목 및 세액				기타
청구이유
「지방세법」 제70조제1항의 규정에 의하여 과세전적부심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 시․도지사(시장․군수․구청장) 귀하
구비서류		1. 세무조사결과통지서 또는 과세예고통지서 2. 그 밖의 증빙서류										수수료
												없음
이 과세전적부심사에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위임자 □
과세전적부심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)							주소
첨부서류 1. 세무조사결과통지서 또는 과세예고통지서 2. 그 밖의 증빙서류							접수자
							접수일자인